Porto

Schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde

Schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde

In dit artikel wordt voor het eerst in een hospice onderzocht hoe de schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en anticiperende medische beslissingen rondom het levenseinde staan beschreven.

SAMENVATTING
Achtergrond en doel
Inzicht verkrijgen in de wijze waarop de schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde plaatsvindt naar een hospice.

Methode
Dossieranalyse van 91 hospicepatiënten opgenomen in de periode januari 2011-april 2012. Het betreft wilsverklaringen en alle ontvangen schriftelijke overdrachten/dossiers van huisartsen/medisch specialisten over ooit besproken anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde, zoals reanimeren, beademen, IC/ziekenhuisopnamen, palliatieve sedatie, euthanasie en/of anderszins geformuleerd anticiperend medisch beleid.

Resultaten
In 15% van de 91 overdrachten blijken geen anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde te zijn beschreven. Er zijn 9 wilsverklaringen aangetroffen, voornamelijk betreffende euthanasie. Meestal (>94%) staat niets vermeld over ooit besproken behandelbeperkingen zoals insturen naar een ziekenhuis of het toedienen van bloedtransfusies, kunstmatige toediening van voeding of vocht (KVV) of antibioticabehandeling. Niet-reanimeerbeleid is bij 63 patiënten (69,2%) geformuleerd, met name in de verpleegkundige overdracht.
Euthanasiebeschrijvingen zijn alleen aangetroffen in huisartsendossiers en deze zijn niet allemaal beschreven in een persoonlijke wilsverklaring. Enkele overdrachten bevatten tegenstrijdigheden, zoals “wel-KVV”, terwijl de patiënt in een wilsverklaring schrijft “geen levensverlengende handelingen” te willen.

Beschouwing
De schriftelijke overdracht van behandelwensen en anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde kan verbeterd worden. Het verdient aanbeveling dat behandelwensen/doelen, daarbij passende medische beslissingen rond het levenseinde en de context een vast onderdeel zijn van de medische overdracht. 

 

Achtergrond en doel

Passende behandelbeslissingen in de laatste levensfase zijn van groot belang en dat vraagt van behandelend artsen om hierover tijdig in gesprek te gaan met de patiënt.1 Het gaat daarbij om de vraag welke bijdrage medische behandelingen leveren aan kwaliteit van leven en sterven. Ook het gesprek aangaan over wensen en verwachtingen rond het levenseinde in de fase dat er nog geen directe aanleiding voor is, is zinvol.1 Daarbij is het belangrijk om vroegtijdig (behandel)doelen te bespreken met patiënten en naasten, zeker ook als verwacht wordt dat mensen het (uiteindelijk) zelf niet meer kunnen verwoorden, en deze (behandel)doelen te noteren.2

Het KNMG-rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ (2015) beschrijft aanbevelingen ter bevordering van passende zorg op het gebied van medische overdracht, waarbij een belangrijk doel is om de wensen van een patiënt te verhelderen en samenwerking, inclusief overdracht, te verbeteren.Zorg in de laatste levensfase veroorzaakt idealiter geen schade, draagt bij aan kwaliteit van leven en bevoordeelt de ene patiënt niet ten opzichte van de andere.1,3,4

Het proces waarbij patiënten en hun vertegenwoordigers ondersteund worden om in terugkerende dialoog met zorgverleners zinvolle en haalbare doelen voor hun huidige en toekomstige behandelingen en zorg te bepalen wordt Advance Care Planning (ACP) genoemd.2,5,6 Deze anticiperende besluitvorming draagt bij aan passende zorg in de laatste levensfase,1,7 reduceert of voorkomt stress, angst en depressie bij naasten8 en heeft een positieve invloed op de kwaliteit van end-of-life-care.De timing van ACP is cruciaal en een handig hulpmiddel om de juiste timing te kiezen kan de surprise question zijn: “zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?”2

Hoewel het belang van schriftelijke overdrachten in de context van het levenseinde algemeen wordt onderschreven,1 blijkt uit de literatuur nauwelijks of en hoe dit in de praktijk gebeurt. Een onderzoek op de huisartsenpost vond dat in een regio waar een palliatieve zorg dienst actief was op de huisartsenpost, de huisartsen méér tevreden zijn over de overdracht (73%) dan huisartsen in andere regio’s (43%). 16

Gezien de concentratie aan medische beslissingen rond het levenseinde (MBL) in een hospice, waar patiënten verblijven met een levensverwachting van minder dan 3 maanden, is dat een geschikte setting om onderzoek te doen of en hoe anticiperende MBL worden overgedragen. Doel van dit onderzoek is inzicht verkrijgen in de wijze waarop de schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en ooit besproken anticiperende MBL plaatsvindt naar een nieuw geopend hospice vòòr het verschijnen van het KNMG rapport.1 Daarbij is de vraagstelling of schriftelijke overdrachten van wilsverklaringen en/of anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde aanwezig zijn, en zo ja, hoe deze zijn geformuleerd.

Methode

Het betreft een beschrijvend, retrospectief dossieronderzoek in een nieuwe hospice van patiënten die zijn overleden in de periode januari 2011-april 2012. Het hospice met 9 bedden is geopend in januari 2011, met ten tijde van dit onderzoek geen afspraken met samenwerkingspartners over de medische overdracht. Er werkt een vast multidisciplinair team onder de inhoudelijke regie en eindverantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde, tevens kaderarts palliatieve zorg. Geïncludeerd zijn patiënten met een ZorgZwaartepakket (ZZP)-10, zijnde een ‘pakket aan zorg’ met een daaraan verbonden budget. Deze patiënten hebben een geschatte levensverwachting korter dan 3 maanden en komen in aanmerking voor palliatieve zorg. Dossiers van patiënten die niet terminaal bleken of werden overgeplaatst naar een verpleeghuis zijn geëxcludeerd. De eerste auteur onderzocht alle beschikbare persoonlijke wilsverklaringen en ontvangen schriftelijke overdrachten van verpleegkundigen, ziekenhuisspecialisten en/of huisartsen, inclusief schriftelijk ontvangen huisartsdossiers. In de dossiers is onderzocht of er ooit anticiperende MBL van welke aard dan ook zijn vastgelegd. De volgende kenmerken zijn gecodeerd en niet individueel herleidbaar genoteerd: hoofddiagnose, verblijfplaats vòòr opname, geslacht, leeftijd en opnameduur.

De persoonlijke wilsverklaringen en MBL zijn in de volgende categorieën genoteerd: reanimeren, beademen, IC-opname, insturen ziekenhuis, infuus, antibiotica, afzien van kunstmatige toediening van voeding en vocht (KVV), bloedtransfusie, palliatieve sedatie, euthanasie en/of anderszins geformuleerd beleid. Indien een overdracht niet in een categorie te plaatsen was, is letterlijk overgenomen wat er staat. Op deze wijze zijn alle schriftelijke notities met betrekking tot anticiperende MBL, ook als zij beschrijvend zijn geformuleerd, meegenomen in dit onderzoek.

Volgens de regionale Commissie Mensgebonden Onderzoek was geen nadere ethische toetsing noodzakelijk omdat het onderzoek niet valt onder de reikwijdte van de Wet Medisch- wetenschappelijk Onderzoek. De data zijn anoniem geanalyseerd met het statistisch software programma SPSS 16,0.

Resultaten

In de onderzoeksperiode waren in totaal 98 patiënten opgenomen, waarvan 91 geïncludeerd. Ruim  de helft van de patiënten (54,9%) kwam uit het ziekenhuis met een maligniteit als hoofddiagnose (84,6%). De overige patiëntkenmerken staan vermeld in tabel 1.

Tabel 1 Mols web2


In de dossiers zijn 9 wilsverklaringen aangetroffen: 4 zelfgeschreven wilsverklaringen en 5 standaard wilsverklaringen van de NVVE. De meeste wilsverklaringen betreffen euthanasie, al dan niet in combinatie met een behandelverbod (zie bijlage tabel 2). Bij alle 91 patiënten was een schriftelijke overdracht ontvangen. Bij 14 (15,4%) daarvan is geen anticiperende MBL verwoord (zie tabel 3).

Tabel 3 Mols web

Bij 63 van de 91 patiënten (69,2%) is een ‘niet-reanimeerbeleid (NR)’ geformuleerd: 44 in de verpleegkundige overdracht en 35 in de specialistenoverdracht. Bij één patiënt (1,1%) is een ‘wel-reanimeren’-beleid geformuleerd (zie tabel 3). Indien er anticiperende MBL of behandelbeperkingen zoals wel/niet beademen, insturen naar een ziekenhuis/IC-opname, infuustherapie, beleid rondom KVV, bloedtransfusie en/of antibiotica zijn aangetroffen in het ontvangen dossier staan deze vermeld in tabel 3.

In tabel 4 staan voorbeelden van opvallende bevindingen over actief behandelen bij een aantal patiënten met een beperkte levensverwachting, dit ter illustratie.

Tabel 4 Mols web

Bij 14 patiënten (15,4%) is beleid geformuleerd met betrekking tot palliatieve sedatie. Voor 7 (7,7%) staat beschreven dat ze bij een indicatie voor palliatieve sedatie hiervoor wel in aanmerking willen komen en bij 3 (3,3%) dat ze dit niet willen. Bij 4 (4,4%) patiënten stond iets anders verwoord, waarbij de letterlijke beschrijving is overgenomen (zie bijlage tabel 5).

Bij 21 patiënten (23,1%) is een beschrijving gevonden met betrekking tot euthanasie, in alle gevallen geformuleerd door de huisarts, waarvan 12 patiënten (13,2%) met een euthanasiewens. Van de 12 euthanasiewensen c.q. euthanasieverzoeken overgedragen door de huisarts heeft de helft van deze patiënten die ook zelf geformuleerd in een persoonlijke schriftelijke wilsverklaring. Van de andere helft is in de overdracht geen wilsverklaring aanwezig. Bij 26 (28,6%) patiënten is ’overig beleid’ geformuleerd, met name beschreven als ’palliatief beleid’ of variaties daarop (zie bijlage tabel 6).

Beschouwing

Voor het eerst is in een hospice onderzocht hoe de schriftelijke overdracht van anticiperende MBL plaatsvindt vanuit huisartsenpraktijken en ziekenhuizen in de context van het naderende levenseinde. We vonden dat in 15% van de schriftelijke overdrachten geen anticiperende MBL zijn beschreven. De meest overgedragen anticiperende MBL betreffen niet-reanimeer besluiten. Meestal (>94%) staat niets vermeld over anticiperend beleid ten aanzien van levensverlengend handelen, zoals insturen naar een ziekenhuis of toediening van bloedtransfusies, KVV of antibiotica. Dit geldt zowel voor alle ontvangen overdrachten uit het ziekenhuis, als voor de ontvangen huisartsendossiers.  

Een opvallende bevinding van dit onderzoek is dat er bij een aantal patiënten met beperkte levensverwachting afspraken over actief behandelen overgedragen worden, zoals wel-reanimeren/wel-bloedtransfusie/wel-beademen. Er werd geen nadere toelichting, behandeldoel of context gevonden in de dossiers. In het eerder genoemde KNMG-rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ staan mogelijke mechanismen beschreven waarom er soms doorgegaan wordt met behandelen, zoals ’praten over het levenseinde is niet gewoon’, of ’doen is beter dan laten’, of ’richtlijnen/opleidingen zijn gericht op doen’.1

Een volgende bevinding uit dit onderzoek is dat van alle MBL de niet-reanimeerbesluiten het meeste zijn overgedragen, wat past binnen de aanbeveling uit de literatuur om deze besluitvorming als onderdeel van ACP te documenteren.11 Omdat het medische behandelbeslissingen betreft, is het opvallend dat met name reanimatie- en/of beadembesluiten vaker in de verpleegkundige dan in de medische overdracht worden vermeld.

Overdrachtsproblemen zijn in de literatuur bekend en er zijn aanbevelingen ter verbetering van overdracht geformuleerd, onder andere door samenwerking, inclusief overdracht, te verbeteren.1 De inspectie voor de gezondheidszorg beschreef ten aanzien van ziekenhuisoverdrachten bij ouderen dat de volgende factoren een rol kunnen spelen: de drie verschillende onderdelen van overdracht vormen geen geheel (medische overdracht, medicatieoverzicht en verpleegkundige overdracht)17 en er zijn onvoldoende specifieke afspraken voor de procedure van overdracht voor kwetsbare ouderen.17 Hierbij beschouwen wij hospicebewoners als kwetsbare ouderen, zowel wat betreft leeftijd als qua problematiek en complexiteit op het gebied van ACP. 

Een laatste opvallende bevinding zijn enkele tegenstrijdig lijkende MBL’s, zoals de situatie van een patiënt die één dag heeft geleefd in het hospice met een schriftelijk overgedragen NR/NB-beleid en een ’wel-KVV/wel-infuusbeleid’. In dit soort situaties wordt context en behandeldoel van de MBL gemist in de overdracht, zoals eerder beschreven als cruciaal in het proces om passende zorg in de laatste levensfase te realiseren.1,14,18

Een sterk punt van dit onderzoek is dat de schriftelijke overdracht van MBL voor het eerst is geïnventariseerd in een nieuwe hospice. Deze overdrachten zijn niet beïnvloed door eerdere organisatorische (beleids)afspraken met samenwerkingspartners en kunnen daarmee een zuiver beeld geven van de praktijk van alledag, in de periode voorafgaand aan het KNMG- rapport.1 

In dit onderzoek wordt enkel aangegeven welke schriftelijke overdracht aanwezig is. Niet onderzocht is of en hoe er door artsen of andere behandelaren met de patiënt gecommuniceerd is over MBL. Juist aan duidelijkheid over deze communicatie (wat is besproken, hoe, waar staat dit beschreven) is ons inziens grote behoefte in het veld. Wij hopen dat de resultaten van ons onderzoek artsen uitnodigt tot tijdig het gesprek aan te gaan in het kader van ACP en datgene wat is besproken ook op schrift te zetten.

In dit onderzoek is niet meegenomen of er eventuele telefonische overdracht (of andere vormen van warme overdracht) heeft plaatsgevonden. De ervaring van de kaderarts palliatieve zorg (tweede auteur) is dat er destijds nauwelijks telefonisch of mondeling werd overgedragen op het gebied van MBL’s. Wij bevelen goede overdracht, zowel mondeling als schriftelijk aan.

Een andere kanttekening bij dit onderzoek is dat dit onderzoek een situatie beschrijft van één hospice in één regio. Voorzichtigheid is dus geboden om resultaten te extrapoleren naar andere settings.

Conclusie en aanbevelingen

De schriftelijke overdracht van behandelwensen en anticiperende MBL kan in de praktijk verbeterd worden. We bevelen aan om juist in de medische overdracht de behandeldoelen en context te beschrijven, inclusief de daarbij passende MBL. Het is ons inziens van belang niet alleen tijdig te communiceren over wat is eerder besproken, welke wensen en verwachtingen er nog zijn ten aanzien van kwaliteit van leven, en over welke behandelingen wel of niet (meer) gewenst zijn, maar de uitkomsten ook vast te leggen en over te dragen. Hospicepatiënten hebben een korte levensverwachting: het tijdig schriftelijk overdragen van datgene wat eerder is besproken is daarom extra van belang.

Een goede ontwikkeling van de laatste jaren is dat er toenemend aandacht voor verbetering van (medische)overdracht is, met name voor kwetsbare ouderen.1 Onze aanbeveling is om in een vervolgonderzoek te evalueren wat er in de praktijk verbetert na het verschijnen van het KNMG-rapport “Niet alles wat kan, hoeft”. Dit alles kan een bijdrage leveren aan een werkelijk persoonsgerichte en passende zorg in de laatste levensfase.

  • Passende zorg in de laatste levensfase is een actueel en relevant onderwerp, dat volgens het KNMG-rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ verbetering behoeft, ook op het gebied van overdrachten.
  • Hoewel het belang van schriftelijke overdrachten in de context van het levenseinde algemeen wordt onderschreven, blijkt uit de literatuur nauwelijks of en hoe dit in de praktijk gebeurt.
  • In 15% van de overdrachten naar een hospice bij mensen met een levensverwachting tot 3 maanden blijkt geen anticiperende Medische Beslissing Levenseinde (MBL) beschreven.  
  • Met name reanimatie en/of beadembesluiten worden vaker in de verpleegkundige overdracht gemeld dan in de medische overdracht.
  • Het verdient aanbeveling om juist in de medische overdracht de anticiperende medische beslissingen levenseinde te noteren, inclusief behandeldoelen en context. 

 

Literatuur
  1. Niet alles wat kan, hoeft. Passende zorg in de laatste levensfase. Utrecht: KNMG; 2015.
  2. Ott B, van Thiel GJMW, de Ruiter CM, van Delden HJJM. Kwetsbare ouderen en advance care planning. Wanneer beginnen? Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159: A8295.
  3. Boer T, Verkerk M, Bakker D. Over(-)behandelen. Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen. Amsterdam; 2013.
  4. Visser J. "Artsen moeten ook weten wanneer te stoppen". Med Contact.2015;10:446-9.
  5. Hertogh C. Advance care planning. Onze core business. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. 2013; 134-7;03.
  6. Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens J, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliat Med. 2014 Sep;28(8):1000-25.
  7. Daaleman TP, Williams CS, Preisser JS, Sloane PD, Biola H, Zimmerman S. Advance care planning in nursing homes and assisted living communities. J Am Med Dir Assoc. 2009;10(4):243-51.
  8. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. Bmj. 2010;340:c1345.
  9. van Thiel E, Jagt G. Zorgvuldige zorg rond het levenseinde: een handreiking voor verpleegkundigen, verpleeghuisartsen en verzorgenden: AVVV, NVVA, STING; 2006.
  10. Palliatieve zorg voor "andere" doelgroepen. CVA, dementie, COPD, hartfalen, psychiatrische aandoening, verstandelijke beperking. Rapport IKNL; 2014.
  11. Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie. Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen. Utrecht: Verenso; 2013.
  12. Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen (NVVA). Medische zorg met beleid, handreiking voor de besluitvorming over verpleeghuisgeneeskundig handelen bij dementerende patienten; 1997.
  13. Krediet C, Hoekstra J, Gevers J, Geerlings S. Klinische les: reanimeren of niet? Bespreek dit tijdig met iedere chronisch zieke patient. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A534.
  14. Handreiking tijdig praten over het overlijden. Utrecht. KNMG; juni 2011.
  15. De zorgverlening rond het levenseinde, een literatuurstudie naar begripsomschrijvingen en zorgvuldigheidseisen. KNMG kennisdocument; 2005.
  16. Een palliatieve dienst in de huisartsenpost. Verslag van een evaluatieonderzoek van de PZ dienst in Nieuwe Waterweg Noord (NWN). Onderzoeksrapportage. 17 februari 2015.
  17. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Continuiteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingdhuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd. Utrecht, juni 2015.
  18. Korte-Verhoef MC, Pasman HRW, Schweitzer BPM, Francke AL, Onwuteaka-Philipsen BD, Deliens L. Vermijden van ziekenhuisopname aan het levenseinde: perspectieven van huisartsen, verpleegkundigen en mantelzorgers. Ned Tijdschr Geneesk. 2015; 159: A9044.

 

Deel dit artikel

Reacties

Er zijn nog geen reacties op dit artikel

Plaats een reactie

Het is op dit moment niet mogelijk om reacties te plaatsen. Excuses voor het ongemak.