Porto

Een observationele studie naar het functioneren van mensen met een CVA in het verpleeghuis

Een observationele studie naar het functioneren van mensen met een CVA in het verpleeghuis

Dit artikel is eerder verschenen als:
van Almenkerk S, Depla MFIA, Smalbrugge M et al. Institutionalized Stroke Patients: Status of Functioning of an Under Researched Population. J Am Med Dir Assoc 2012;13:634-639

Samenvatting


Achtergrond en doel
In CVA-ketenzorg en onderzoek is weinig aandacht voor chronische CVA-patiënten in het verpleeghuis. In deze cross-sectionele studie beschrijven we de status van functioneren van deze patiëntengroep en de relatie met CVA-kenmerken.

Methode
Specialisten ouderengeneeskunde verstrekten informatie over CVA-kenmerken. Een observatielijst over het functioneren werd tijdens een gestructureerd interview met de eerst verantwoordelijk verzorgenden ingevuld.

Resultaten
Van 274 bewoners (gemiddeld 76,7 jaar; 58,4% vrouw) was ruim 90% ernstig ADL-afhankelijk en had 58% pijnklachten. Bijna de helft van de bewoners had matige (24,4%) of ernstige (23%) cognitieve beperkingen. Prikkelbaarheid (52,9%), depressieve symptomen (52,6%) en apathie (34,3%) waren de meest voorkomende neuropsychiatrische symptomen. 27,7% kon zichzelf slecht uiten en bij 30,3% was de sociale betrokkenheid laag. Het functioneren was beperkt gerelateerd aan CVA-kenmerken.

Discussie
Er is een hoge prevalentie van beperkingen in alle domeinen van functioneren. Men moet alert zijn op het tijdig herkennen en behandelen van pijn en neuropsychiatrische symptomen.

Inleiding

Er is veel aandacht voor het verbeteren van de ketenzorg voor CVA-patiënten. Zo is met dit doel het Kennisnetwerk CVA Nederland opgericht nadat in 2006 op Europees niveau de ‘Helsingborg Declaration 2006 on Stroke Strategies’ was vastgesteld.1 Naast preventie, acute zorg en revalidatie na een CVA, komt er steeds meer aandacht voor de kwaliteit van CVA-zorg in de chronische fase.2,3 Onderzoek is echter vooral gericht op de thuiswonende CVA-patiënt, terwijl er geen vergelijkbare aandacht is voor chronische CVA-patiënten die afhankelijk zijn van langdurige verpleeghuiszorg.4 Het ‘CAre for STroke In LOng term care facilities in the Netherlands’ (CASTILON) onderzoek wil in deze leemte voorzien.

Blijvende opname in een verpleeghuis na een CVA komt vaak voor. Grote cohort-onderzoeken hebben laten zien dat ongeveer 15% tot 20% van CVA-patiënten in ontwikkelde landen afhankelijk zijn van langdurige zorg in een verpleeghuis.5-7 Dit percentage lijkt redelijk constant te blijven op verschillende tijdstippen na het CVA, variërend van ‘voltooide revalidatie’ na 37 ± 41 dagen7 tot vijf jaar na het CVA.5 Ook Nederlands onderzoek laat zien dat 21% van de CVA-patiënten na zes maanden in een verpleeghuis woont.8

Het doel van deze studie is om het functioneren van chronische CVA-patiënten in het verpleeghuis te beschrijven in het lichamelijke, cognitieve, emotionele, communicatieve en sociale domein. Daarnaast onderzoeken we de relatie tussen dit functioneren en de kenmerken van het CVA dat bepalend was voor chronisch verblijf in het verpleeghuis.

Methoden

Onderzoeksopzet

Een cross-sectionele observationele studie naar het functioneren van CVA-patiënten die op een woonafdeling van een verpleeghuis verbleven. We benaderden 22 verpleeghuizen in het noorden, midden en westen van Nederland waarvan er 17 deelnamen. Het studieprotocol was goedgekeurd door de medisch ethische commissie (METC) van het VU medisch centrum.

Patiënten

Omdat de meeste CVA-patiënten op een somatische afdeling wonen, ook wanneer er zware cognitieve beperkingen aanwezig zijn,9 hebben wij alleen bewoners van somatische afdelingen geïncludeerd. Specialisten ouderengeneeskunde van de deelnemende verpleeghuizen zijn gevraagd om patiënten te selecteren op basis van de volgende criteria: (1) CVA was de hoofddiagnose voor verpleeghuisopname, (2) het meest recente CVA heeft ≥3 maanden geleden plaatsgevonden, (3) de indicatie voor langdurig verblijf was vastgesteld door het multidisciplinaire behandelteam en besproken met de CVA-patiënt en contactpersoon, en (4) de bewoner verbleef ≥1 maand op een somatische afdeling voor langdurig verblijf.

Dataverzameling

De behandelend specialist ouderengeneeskunde verstrekte informatie over de aard van het CVA (hemorragisch of ischemisch),  plaats (linkerhemisfeer, rechterhemisfeer of anders) en tijd post-onset. Gegevens over het functioneren werden verzameld met observatielijsten. Deze werden in een gestructureerd interview met de eerst verantwoordelijk verzorgende (EVV-er) van een bewoner ingevuld.

Meetinstrumenten

Lichamelijk functioneren

ADL werd gemeten met de 20-punts Barthel Index (BI).10 We definieerden ernstig ADL-afhankelijk als een BI score <12.11 Pijn werd gemeten met behulp van de items ‘frequentie van pijn’ (geen, minder dan dagelijks, dagelijks in de afgelopen zeven dagen) en ‘intensiteit van pijn’ (niet, licht, matig, ernstig) van het Resident Assessment Instrument for Long-Term Care Facilities (RAI-LTCF).12,13 We definieerden dagelijkse pijn die tenminste matig was als ‘aanzienlijke dagelijkse pijn’.14 Er was geen valide observatie-instrument om vermoeidheid te meten.15 Om een indicatie te krijgen van de mate van vermoeidheid, is de EVV-er gevraagd naar het aantal uren per etmaal dat de bewoner in bed doorbracht.

Cognitief functioneren

Het cognitief functioneren is gemeten met de RAI-LTCF Cognitive Performance Scale (CPS),16,17 die goed overeenstemt met de Mini Mental State Examination (MMSE)18 in het signaleren van cognitieve beperkingen bij verpleeghuisbewoners.19,20 De CPS is een 7-puntsschaal, variërend van cognitief intact (0) tot ernstig beperkt (6).

Emotioneel functioneren

Gegevens over gedrags- en psychologische symptomen zijn verzameld met behulp van de Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q),21,22 die 12 domeinen omvat. Elk domein is beoordeeld met een screeningsvraag naar de aanwezigheid van het kernsymptoom (aan/afwezig). Indien het symptoom aanwezig was in de afgelopen maand, werd de ernst op een 3-puntsschaal (1-licht, 2-matig, 3-ernstig) geëvalueerd. De totale NPI-Q score varieert van 0 tot 36.

Communicatief functioneren

Communicatief functioneren is gemeten met behulp van de RAI-LTCF items “zichzelf duidelijk maken (uiten)” en “anderen kunnen begrijpen (begrip)”. Beide items worden gescoord op een 5-puntsschaal (altijd, gewoonlijk, vaak, soms, zelden of nooit).17 We hebben de laatste twee scores samengevoegd tot ‘slecht’.

Sociaal functioneren

Sociaal functioneren is gemeten met behulp van de RAI-LTCF Revised Index for Social Engagement (RISE),17,23 die bestaat uit de volgende zes items: (1) op gemak in omgang met anderen, (2) op gemak bij geplande of gestructureerde activiteiten, (3) neemt uitnodigingen aan voor de meeste groepsactiviteiten, (4) zoekt betrokkenheid in de instelling, (5) zoekt contact met andere(n), en (6) gaat positief in op contact zoeken door anderen. De RISE varieert van 0 tot 6 (respectievelijk het laagste en hoogste niveau van sociale betrokkenheid).

Statistische analyses

Zowel voor de totale steekproef als voor de subgroepen op basis van CVA-kenmerken hebben we beschrijvende statistiek gebruikt. Om de verschillen tussen gemiddelde scores van subgroepen te toetsen is een onafhankelijke t-test (twee groepen) of een ANOVA-test (drie groepen) gebruikt; als de data niet normaal verdeeld waren, werd de non-parametrische Mann-Whitney-U-test (twee groepen) of de Kruskal-Wallis-test (drie groepen) gebruikt. We hebben de χ2-toets gebruikt om verschillen in dichotome variabelen (Fisher-exact-test 2-sided voor twee groepen en Pearson χ2  2-sided voor drie groepen) en in categorische variabelen te toetsen (Pearson χ2 2-sided). Bij de Fisher-exact-test hebben we de odds ratio (OR) en het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) berekend. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultaten

We verzamelden data van 274 bewoners. Het aantal deelnemers per verpleeghuis varieerde van 3 tot 31. Tabel 1 laat de bewoners- en CVA-kenmerken zien van de totale steekproef. Leeftijd was normaal verdeeld (gemiddeld 76,6 ± 10,6). In 7,5% van de bewoners was het CVA niet specifiek in de linker- of rechterhemisfeer gelokaliseerd vanwege bijvoorbeeld bilaterale of multi-infarcten. Omdat de tijd post-onset scheef verdeeld was, is de mediaan gepresenteerd (47 maanden). Tabel 2 toont de data over het functioneren van de totale steekproef en van de subgroepen op basis van de CVA-kenmerken.

Tabel 1 CVA 01 19

 Tabel 2 Artikel Jamda TvOweb

Lichamelijk functioneren

90,9% van de bewoners was ernstig ADL-afhankelijk. Pijn kwam bij 58% voor en ‘aanzienlijke dagelijkse pijn’ bij 26,6%. Meer dan de helft van de bewoners bracht meer dan 12 uur per dag door in bed. Vergelijking van de subgroepen liet geen verschillen zien in lichamelijk functioneren.

Cognitief functioneren

47,4% van de bewoners had matige of ernstige cognitieve beperkingen. We vonden een significant verschil tussen links- en rechtszijdige CVA’s (Pearson χ2[2, n = 245] = 16,17, p = 0,000), waarbij er meer ernstige cognitieve beperkingen waren bij bewoners met een CVA in de linkerhemisfeer.

Emotioneel functioneren

De meest voorkomende neuropsychiatrische symptomen waren prikkelbaarheid en depressieve symptomen (meer dan 50% van de bewoners), gevolgd door apathie (34,3%), agitatie/agressie (29,6%) en ontremd gedrag (28,5%). Bij rechtszijdige CVA’s was er significant minder agitatie/agressie (OR 0,46 [95% BI: 0,27-0,80], p = 0,008), meer nachtelijke onrust (OR 2,19 [95% BI: 1,14-4,21], p = 0,019) en meer wanen (OR 2,97 [95% BI: 1,14-7,72], p = 0,021).

Communicatief functioneren

11,7% van de bewoners kon anderen slecht begrijpen en 27,7% kon zichzelf slecht uiten. Bij linkszijdige CVA’s waren er significant meer bewoners die zichzelf slecht duidelijk konden maken (OR 8,00 [4,12-15,63], p = 0,000).

Sociaal functioneren

30,3% van de bewoners had een lage en 36,1% had een hoge sociale betrokkenheid. We vonden een significant verschil tussen de tijd post-onset subgroepen (Pearson χ2[4, n = 274] = 15,45, p = 0,004): in de groep ≥5,5 jaar post-onset waren meer bewoners laag sociaal betrokken, en minder bewoners hoog sociaal betrokken.

Discussie

De belangrijkste bevindingen van deze observationale studie zijn dat (1) bijna 60% van de bewoners pijn heeft, (2) bijna de helft van de bewoners matige tot ernstige cognitieve beperkingen heeft, (3) prikkelbaarheid, depressieve symptomen en apathie de meest voorkomende neuropsychiatrische symptomen zijn, (4) meer dan een kwart van de bewoners zich slecht kan uiten, en (5) bijna een derde van de bewoners weinig sociaal betrokken is. Het functioneren van de bewoners met een CVA was maar beperkt gerelateerd aan de kenmerken van hun CVA.

Een sterk punt van deze studie is de unieke onderzoeksgroep, die binnen de CVA-ketenzorg weinig onderzocht wordt. Ook hebben we door het gebruik van observatie-instrumenten patiënten met ernstige cognitieve en/of communicatieve beperkingen kunnen includeren. Gezien de gemiddelde verblijfsduur in het verpleeghuis van bijna vier jaar, zouden we in een vervolgstudie voor een longitudinale opzet kiezen om inzicht te krijgen in het beloop van het functioneren van deze chronische CVA-patiënten. Een tweede beperking is de beknoptheid van sommige meetinstrumenten, zoals de CPS en de NPI-Q. Dat neemt niet weg dat de gebruikte instrumenten goed inzicht geven in de problemen die in de dagelijkse klinische praktijk voorkomen.

Het is lastig om onze bevindingen te vergelijken met andere CVA-studies. Alleen Cowman et al4 onderzochten een soortgelijke populatie in Ierland (n = 570), maar zij hebben geen specifieke meetinstrumenten voor functionele en cognitieve problemen gebruikt (uitgezonderd de Barthel Index). In vergelijk met studies in de gehele CVA-populatie valt op dat de prevalentie van beperkingen en problemen in onze populatie verbazingwekkend hoog is.

Eerder onderzoek heeft laten zien dat 11%-45% van CVA-patiënten pijn aangeeft, zes maanden tot twee jaar post-onset.26-30 De prevalentie van 58% in onze studie is nog alarmerender wanneer we ons realiseren dat pijnobservatie door professionals vaak tot onderschatting leidt.14

Eerdere CVA-studies naar cognitieve beperkingen vonden 1-3 jaar post-onset een prevalentie van 12%-38%,31-34 vergeleken met 47,4% in onze studiepopulatie. Al deze studies hebben gebruik gemaakt van de MMSE die goed correleert met de door ons gebruikte CPS.

Systematische reviews van onderzoeken naar depressie en apathie na een CVA vonden prevalenties van respectievelijk 33% (op elk moment tijdens de follow-up)35 en 20%-25%.36 Deze prevalenties zijn aanzienlijk lager dan die wij gevonden hebben (respectievelijk 52,6% en 34,3%), al moeten we voorzichtig zijn om formele neuropsychiatrische diagnoses te vergelijken met onze NPI-Q bevindingen. Twee andere studies die ook gebruik maakten van (andere versies van) de NPI bij CVA-patiënten tot 1 jaar post-onset,37,38 rapporteren opvallend minder prikkelbaarheid (12%-33%) en apathie (9%-26,6%) dan onze studie.

De hogere frequentie van bewoners die zich slecht kunnen uiten in de groep met linkszijdige CVA’s, doet vermoeden dat afasie (in plaats van dysartrie en/of cognitieve beperkingen)17 de belangrijkste onderliggende beperking is. Dit vanwege de bekende lateralisatie van taal in de linkerhemisfeer. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat afasie voorkomt bij ongeveer een derde van CVA-patiënten in de acute fase,39 bij 20%-25% na 3 maanden,40 en bij ongeveer 15% na 18 maanden.41 Alleen een deel van deze patiënten zal ernstige afasie hebben en/of niet in staat zijn ondersteunende communicatiehulpmiddelen te gebruiken om zichzelf duidelijk te maken in het dagelijks leven. Vanuit dit perspectief is het alarmerend dat 27,7% van de onderzochte bewoners zichzelf slecht kan uiten.

De hogere frequentie van agitatie die we hebben gevonden bij linkszijdige CVA’s kan gerelateerd zijn aan het hogere aantal bewoners dat zich slecht kan uiten: Angelelli et al37 hebben gevonden dat mensen met afasie drie keer zoveel risico hebben om geïrriteerd te raken. Onze bevinding dat ernstige cognitieve beperkingen vaker voorkomen bij linkszijdige CVA’s wordt ondersteund door een studie van Patel et al,34 terwijl andere studies geen verband vonden met CVA-lateralisatie.31,42 Onze bevinding kan echter veroorzaakt zijn door een bias in het meetinstrument CPS dat het item ‘zichzelf duidelijk maken’ bevat. Zo is aangetoond dat de CVA-ernstschaal NIHSS een bias heeft richting linkszijdige CVA’s doordat deze veel items bevat die taal- en spraakfuncties testen.43 Tenslotte wijst de hogere prevalentie van lage sociale betrokkenheid in de groep die het CVA het langst geleden heeft doorgemaakt, richting een afname van sociale betrokkenheid in de tijd. Aangezien de RISE is ontwikkeld als indicator van sociaal welzijn - een belangrijk aspect van kwaliteit van leven23,44 – wordt deze hypothese ondersteund door longitudinaal onderzoek naar de kwaliteit van leven van CVA-patiënten. Deze studie laat een jaarlijkse afname van kwaliteit van leven zien tot vijf jaar post-onset, gecorrigeerd voor andere factoren.45

Deze studie laat zien dat men bij de zorg voor chronische CVA-patiënten in het verpleeghuis alert moet zijn op de aanwezigheid van pijn en neuropsychiatrische symptomen, evenals op de aanwezigheid van ernstige cognitieve beperkingen. Gezien het feit dat de proportie bewoners met ernstige cognitieve beperkingen (23%) erg hoog is voor een somatische afdeling, is niet uitgesloten dat bij een aantal de diagnose vasculaire dementie wordt gemist. Het is onze klinische ervaring dat een formele beoordeling van dementie vooral plaatsvindt wanneer er tevens sprake is van ernstig probleemgedrag. Maar ernstige cognitieve beperkingen kunnen ook gerelateerd zijn aan meer ‘stille’ neuropsychiatrische symptomen, zoals apathie. Tenslotte wordt de vraag opgeworpen of de zorg en behandeling van de verpleeghuisbewoners met communicatieproblemen op dit moment optimaal is.  

Conclusie

Deze studie onder verpleeghuisbewoners die door een CVA blijvend van verpleeghuiszorg afhankelijk zijn geworden, laat een hoge prevalentie van beperkingen in alle domeinen van functioneren zien. Naast ernstige beperkingen in ADL, hadden veel bewoners pijn en neuropsychiatrische symptomen. Een aanzienlijk deel was slecht in staat zich goed te uiten. Er waren veel bewoners met ernstige cognitieve beperkingen gelet op het feit dat zij op een somatische afdeling woonden. In de zorg voor deze specifieke groep patiënten in het verpleeghuis moet men alert zijn op het tijdig herkennen en behandelen van pijn en neuropsychiatrische symptomen.

Dankwoord

De auteurs bedanken alle bewoners en het personeel van de Nederlandse verpleeghuizen die deze studie mede mogelijk hebben gemaakt: Zorgcombinatie Nieuwe Maas, locatie het Zonnehuis (Vlaardingen); Argos Zorggroep, locaties DrieMaasStede (Schiedam) en DrieMaasHave (Maassluis); Zonnehuisgroep Amstelland, locatie het Zonnehuis (Amstelveen); Zorgcombinatie Zwolle, locatie het Zonnehuis; Zorggroep Solis, locatie PW Janssen (Deventer); Zorggroep Apeldoorn e.o, locatie Randerode; Quarijn, locatie het Zonnehuis Doorn; Warande, locatie Bovenwegen (Zeist); Verpleeg- en zorgcentrum Lindestede (Wolvega); Woonzorgcentra Westerkwartier, locatie het Zonnehuis Zuidhorn; Vivium Zorggroep, locatie Naarderheem (Naarden); Cordaan, locaties Slotervaart (Amsterdam) en Berkenstede (Diemen); Evean Oostergouw (Zaandam); Omring, verpleeghuis Lindendael (Hoorn); Zorgbalans, verpleeghuis Velserduin locatie Driehuis. Financiering werd verstrekt door een aantal zorgorganisaties in Nederland (Zorgcombinatie Nieuwe Maas in Vlaardingen, Vereniging het Zonnehuis in Bilthoven and De Open Ankh in Soesterberg) en het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VU medisch centrum (UNO-VUmc). Tenslotte bedanken de auteurs dr. Miranda Dik, die deze studie mede ontworpen heeft, en Anneke van Paridon wiens assistentie bij het verzamelen van data onmisbaar was.

 

Literatuur
  1. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23(2-3):231-41.
  2. Rodgers H, Thomson R. Functional status and long term outcome of stroke. BMJ 2008;336(7640):337-8.
  3. Bhogal SK, Teasell RW, Foley NC, Speechley MR. Community reintegration after stroke. Top Stroke Rehabil 2003;10(2):107-29.
  4. Cowman S, Royston M, Hickey A et al. Stroke and nursing home care: a national survey of nursing homes. BMC Geriatr 2010;10:4.
  5. Feigin VL, Barker-Collo S, Parag V et al. Auckland Stroke Outcomes Study. Part 1: Gender, stroke types, ethnicity, and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology 2010;75(18):1597-607.
  6. Glader EL, Stegmayr B, Norrving B et al. Sex differences in management and outcome after stroke: a Swedish national perspective. Stroke 2003;34(8):1970-5.
  7. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO et al. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(5):399-405.
  8. Huijsman R, Klazinga NS, Scholte op Reimer WJM et al. Beroerte, beroering, borging. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service (deel I en II) [Stroke, perturbation and sustainability. Results of the Edisse-study of three regional stroke service experiments (part I and part II)]. Den Haag: ZonMw; 2001.
  9. Smalbrugge M, Achterberg WP, Dik MG et al. [Stroke patients in need of long-term nursing home care. Who are they? What are their problems? Which care do they receive?]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008;39(5):193-201.
  10. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-5.
  11. Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials. Stroke 1999;30(8):1538-41.
  12. Fries BE, Simon SE, Morris JN et al. Pain in U.S. nursing homes: validating a pain scale for the minimum data set. Gerontologist 2001;41(2):173-9.
  13. Morris JN, Murphey K, Nonemaker S. Long Term Care Facility Resident Assessment Instrument (RAI) User's Manual Version 2.0. Baltimore: HCFA; 1995.
  14. Sawyer P, Lillis JP, Bodner EV, Allman RM. Substantial daily pain among nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2007;8(3):158-65.
  15. Lerdal A, Bakken LN, Kouwenhoven SE et al. Poststroke fatigue--a review. J Pain Symptom Manage 2009;38(6):928-49.
  16. Morris JN, Fries BE, Mehr DR et al. MDS Cognitive Performance Scale. J Gerontol 1994;49(4):M174-M182.
  17. Morris JN, Belleville-Taylor P, Fries BE et al. InterRAI Long-Term Care Facilities (LTCF) Assessment Form and User's Manual, 9.1. Washington D.C.: interRAI; 2006.
  18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.
  19. Hartmaier SL, Sloane PD, Guess HA et al. Validation of the Minimum Data Set Cognitive Performance Scale: agreement with the Mini-Mental State Examination. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50(2):M128-M133.
  20. Paquay L, De LJ, Schoenmakers B et al. Comparison of the diagnostic accuracy of the Cognitive Performance Scale (Minimum Data Set) and the Mini-Mental State Exam for the detection of cognitive impairment in nursing home residents. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22(4):286-93.
  21. de Jonghe JF, Kat MG, Kalisvaart CJ, Boelaarts L. [Neuropsychiatric inventory questionnaire (NPI-Q): A validity study of the Dutch form]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2003;34(2):74-7.
  22. Kaufer DI, Cummings JL, Ketchel P et al. Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000;12(2):233-9.
  23. Gerritsen DL, Steverink N, Frijters DH et al. A revised Index for Social Engagement for long-term care. J Gerontol Nurs 2008;34(4):40-8.
  24. Achterberg W, Pot AM, Kerkstra A et al. The effect of depression on social engagement in newly admitted Dutch nursing home residents. Gerontologist 2003;43(2):213-8.
  25. Schroll M, Jonsson PV, Mor V et al. An international study of social engagement among nursing home residents. Age Ageing 1997;26 Suppl 2:55-9.
  26. Appelros P. Prevalence and predictors of pain and fatigue after stroke: a population-based study. Int J Rehabil Res 2006;29(4):329-33.
  27. Jonsson AC, Lindgren I, Hallstrom B et al. Prevalence and intensity of pain after stroke: a population based study focusing on patients' perspectives. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(5):590-5.
  28. Klit H, Finnerup NB, Overvad K et al. Pain following stroke: a population-based follow-up study. PLoS One 2011;6(11):e27607.
  29. Lundstrom E, Smits A, Terent A, Borg J. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol 2009;16(2):188-93.
  30. Naess H, Lunde L, Brogger J, Waje-Andreassen U. Post-stroke pain on long-term follow-up: the Bergen stroke study. J Neurol 2010;257(9):1446-52.
  31. Appelros P. Characteristics of Mini-Mental State Examination 1 year after stroke. Acta Neurol Scand 2005;112(2):88-92.
  32. Liman TG, Heuschmann PU, Endres M et al. Changes in cognitive function over 3 years after first-ever stroke and predictors of cognitive impairment and long-term cognitive stability: the Erlangen Stroke Project. Dement Geriatr Cogn Disord 2011;31(4):291-9.
  33. Patel M, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery. Clin Rehabil 2003;17(2):158-66.
  34. Patel MD, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. Cognitive impairment after stroke: clinical determinants and its associations with long-term stroke outcomes. J Am Geriatr Soc 2002;50(4):700-6.
  35. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke 2005;36(6):1330-40.
  36. Jorge RE, Starkstein SE, Robinson RG. Apathy following stroke. Can J Psychiatry 2010;55(6):350-4.
  37. Angelelli P, Paolucci S, Bivona U et al. Development of neuropsychiatric symptoms in poststroke patients: a cross-sectional study. Acta Psychiatr Scand 2004;110(1):55-63.
  38. Buijck BI, Zuidema SU, Spruit-van EM et al. Neuropsychiatric symptoms in geriatric patients admitted to skilled nursing facilities in nursing homes for rehabilitation after stroke: a longitudinal multicenter study. Int J Geriatr Psychiatry 2011.
  39. Engelter ST, Gostynski M, Papa S et al. Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: incidence, severity, fluency, etiology, and thrombolysis. Stroke 2006;37(6):1379-84.
  40. Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H et al. Aphasia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery. Ann Neurol 1995;38(4):659-66.
  41. Laska AC, Hellblom A, Murray V et al. Aphasia in acute stroke and relation to outcome. J Intern Med 2001;249(5):413-22.
  42. Barker-Collo S, Starkey N, Lawes CM et al. Neuropsychological profiles of 5-year ischemic stroke survivors by oxfordshire stroke classification and hemisphere of lesion. Stroke 2012;43(1):50-5.
  43. Fink JN, Frampton CM, Lyden P, Lees KR. Does hemispheric lateralization influence functional and cardiovascular outcomes after stroke?: an analysis of placebo-treated patients from prospective acute stroke trials. Stroke 2008;39(12):3335-40.
  44. Gerritsen DL, Steverink N, Ooms ME, Ribbe MW. Finding a useful conceptual basis for enhancing the quality of life of nursing home residents. Qual Life Res 2004;13(3):611-24.
  45. Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC et al. Quality of life declines after first ischemic stroke. The Northern Manhattan Study. Neurology 2010;75(4):328-34.

Deel dit artikel

Reacties

Er zijn nog geen reacties op dit artikel

Plaats een reactie

Het is op dit moment niet mogelijk om reacties te plaatsen. Excuses voor het ongemak.